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La hora de los centros de salud

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La frase que más se repite en relación a la reorientación del sistema de salud es: “Fortalecer el Primer Nivel de Atención”. Efectivamente, esa es una de las columnas para universalizar la salud que responde a fundamentos generales y a condiciones particulares de cada país, y debe articular Territorio/Población/Servicios para abordar el perfil epidemiológico y demográfico.

LO QUE TENEMOS
Nuestro sistema público de salud cuenta con más de 8000 establecimientos para 31 millones de habitantes (Colombia para casi 40 millones cuenta con no más de 2500). Unos 7500 son del MINSA, de los cuales más de 6000 son los denominados puestos de salud en los que no es obligatoria la presencia de médicos, más de 1000 son Centros de Salud que deben contar con atención médica, cierta capacidad resolutiva y al menos medicina general/cirugía, pediatría, ginecología.

ESSALUD cuenta con 400 establecimientos; 220 puestos y centros de primer nivel, 55 policlínicos de segundo nivel y 85 hospitales. Su primer nivel es de casi nula capacidad resolutiva; su segundo y tercer nivel se ubican en las principales ciudades del país, por lo que alrededor del 60% de sus asegurados no cuenta con acceso a atención del primer nivel. Esa masa de asegurados busca atenciones en el MINSA, farmacias o en la consulta privada, generándose gasto de su bolsillo.

El primer nivel a pesar de ser el más extendido cuenta proporcionalmente con menor financiamiento y recursos; y está preso de imaginarios tanto ciudadanos como profesionales que lo ven como el patito feo del sistema. Todos preferimos ir a un hospital a atendernos y los profesionales prefieren trabajar ahí por diversas razones. A eso hemos llegado luego de décadas de descuido y priorización de lo hospitalario. Se ha producido así al colapso de la atención.

Los hospitales han concentrado la consulta externa especializada y semi-especializada, que es la que la población busca debido a que el médico general del Centro de Salud no cuenta con el apoyo material y en muchos casos tampoco con la formación necesaria para enfrentar problemas de salud que sí debe poder resolver. Así, la referencia hacia el nivel superior satura las consultas en los hospitales.

RECURSOS SOBRE LA MESA
Requerimos identificar los recursos con los que contamos como punto de partida hacia el objetivo. En el primer nivel desde el MINSA mantenemos una red con presencia física en lo urbano y mucho menos extendida en lo rural; mientras que desde ESSALUD está concentrada en ciertas ciudades. En ese contexto el fortalecimiento del primer nivel implica ponerlo al servicio de todos sean del SIS, ESSALUD, militares, policías o que no cuenten con seguro. Es decir universalizar el acceso ahora.

Esto, para no quedar en el papel, debe ir acompañado de la organización de Redes Integradas de Atención, pero no redes MINSA y otras ESSALUD como lo siguen haciendo. No habrá cambio si se sigue jugando al “intercambio prestacional”; estamos obligados a dar el paso clave de integración operativa terminando con la segmentación poblacional que categoriza a los peruanos en salud.

Algunos datos clave. 1) El MINSA subsidia la atención de asegurados a ESSALUD en alrededor de 800 millones de soles anuales (Financiamiento de la Salud en el Perú, Banco Mundial 2016), debido a que ESSALUD absorbe menos de la mitad de las atenciones que sus asegurados buscan, y estos pagan en los servicios del MINSA. 2) En muchos distritos del país los Centros de Salud del MINSA que desarrollan salud comunitaria atienden a la población en su territorio sean del SIS o de ESSALUD. Es decir, las barreras administrativas emanadas de la confirmación de un sistema diferenciador, la realidad las viene agrietando.

ARMANDO EL LEGO DE SALUD
Para efectivizar el fortalecimiento del Primer Nivel y reorientar la lógica del funcionamiento del sistema urge: 1) Identificar las capacidades de los Centros de Salud en los distritos urbanos tanto en personal, equipamiento, insumos y forma de gestión, para determinar la población a su cargo en lógica de red que la integre garantizando un conjunto de servicios abiertos a todos. (En las zonas no urbanas se requiere un abordaje distinto del que ya hay experiencias identificables). 2) Cuantificar la inversión necesaria para implementar la capacidad resolutiva necesaria que vaya más allá de las especialidades básicas, y dote a la medicina general de respuesta a las principales demandas ya identificadas en salud.

Eso lleva a la adscripción de determinado número de población a los alcances de su Centro de Salud, a la conformación de equipos de salud sobre la base de la dotación actual de profesionales y su rotación, desmontando prejuicios relacionados a las competencias, como se ha hecho en varios países que vienen avanzando en atención primaria y comunitaria de salud. Y construir sistemas de información simples tanto para el acceso como para la gestión, modificando la forma de asignación financiera.

Asimismo, es necesario revalorar y dotar de todos los alcances a la medicina general y a la medicina familiar, como base de la relación del sistema con la población. Y algo fundamental, convertir los Centros de Salud en espacios de interrelación e intercambio entre los profesionales y la población hacia el buen trato desde el diálogo horizontal. La complejidad se diluye cuando colocamos las piezas sobre la mesa.

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